一、普通门诊管理

（一）城镇职工基本医疗保险普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

1.在一个参保年度内，对城镇职工基本医疗保险参保人员在门诊就医发生的医疗费用，设立统筹基金起付标准和最高支付限额。起付标准为在门诊就医发生的属于基本医疗保险支付目录范围内（以下简称目录内）的医疗费用累计达到300元。在职人员统筹基金支付限额为每人每年2000元，退休人员支付限额为每人每年2600元。

2.在一个参保年度内，城镇职工基本医疗保险参保人员在门诊就医发生的目录内的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、支付限额一下的，由统筹基金按比例支付。

3.城镇职工基本医疗保险个人账户可用于支付参保人员在门诊或住院发生的由个人负担的医疗费用（包括诊查费、一般诊疗费、个人自付的医疗费用、自费医疗费等）；可用于支付参保人员的配偶、子女、父母、配偶父母、兄弟、姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在广西区内参加城乡居保基本医疗保险的个人缴费，在定点医院就医发生的由个人负担的医疗费用。在规定时间内未缴纳职工大额医疗费用统筹费的退休人员，可直接从其个人账户中统一扣缴。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（二）城乡居民基本医疗保险参保患者在三级医院就医发生的普通门诊医疗费用目前暂不纳入医保统筹基金支付范围。

二、广西基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇

门诊特殊慢性病病种限制

参保人员因患多种慢性病，凡符合本通知规定的病种，均可申请门诊特殊慢性病待遇资格。

门诊特殊慢性病待遇结算办法

基金支付总额＝（门诊特殊慢性病医疗费－自费金额－慢性病起付标准－超限价）×门诊特殊慢性病基金支付比例（其中城镇职工报销比例为70%，退休人员为75%，城乡居民为50%）。

门诊特殊慢性病办理方法

参保人员因患多种慢性病，凡符合本通知规定的病种，并愿意接受河池市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理的，由个人提出申请，填写《河池市基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》并携带有二级以上定点医疗机构审核意见的《河池市基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》、疾病证明书、相关检查报告单和近期个人有意义的病史资料等相关材料，提交给医院医保办。未经认定或认定之前不得享受门诊特殊慢性病待遇资格，已发生的相关医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。门诊特殊慢性病病种一经认定，在一个参保年度内不予调整。

办理门诊慢性病即时结报需要的材料

1.参保人社会保障卡。

2.经医保经办机构核发的《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡》。

三、住院管理

（一）参保年度内，城镇职工基本医疗保险参保患者因病第一次住院，三级医院起付标准为500元，第二次及以上住院起付标准为250元。起付标准以下由个人自付。

（二）参保年度内，城乡居民基本医疗保险参保患者因病第一次住院，三级医院起付标准为600元，第二次及以上住院起付标准为300元。起付标准以下由个人自付。

（三）起付标准以上，基金最高支付限额以下，目录内的费用，报销比例按规定执行。

（四）参保患者住院产生的目录内的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

1.参保患者使用目录内甲类药品的，全部纳入基本医疗保险范围，按规定比例支付；使用目录内乙类药品的，城镇职工基本医疗保险先由个人自付10%、城乡居民基本医疗保险先由个人自付15%后，再按基本医疗保险规定的比例支付。

2.参保患者使用目录内甲类医用材料、医疗服务项目的，全部纳入基本医疗保险范围，按规定比例支付；使用目录内乙类、丙类医用材料、医疗服务项目的，分别先由个人自付15%、30%后，再按基本医疗保险规定的比例支付。

3.目录外的药品及其他检查、治疗等由参保人员自费支付。

（五）需个人支付费用的项目。

1.医保规定的自费药品、自费医用材料、自费医疗项目费用；

2.使用的药品、医用材料、医疗服务项目超医保限价部分的费用；

3.使用乙类药品、医用材料、医疗服务项目和丙类医用材料、医疗服务项目时，个人应先支付的部分费用；

4.住院起付标准（起付额）；

（六）城镇职工基本医疗保险与职工医疗双保险相衔接，城乡居民基本医疗保险与城乡居民大病医疗保险相衔接，经过基本医疗保险基金支付后应由个人负担的医疗费用及超过基本医疗保险年度最高支付限额的医疗费用，通过大病保险进行二次报销。

（七）城乡居民基本医疗保险参保人员属于医疗救助对象的，纳入医疗救助范畴。经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后，剩余的合规医疗费用按医疗救助相关比例和支付限额给予救助。

四、生育保险

1.享受生育保险待遇的条件。

（1）享受生育医疗费用待遇的条件。享受生育医疗费用待遇条件原则上与职工基本医疗保险相关规定保持一致。参保职工在其用人单位按时足额缴纳生育保险费期间进行门诊产前检查、生育、实施计划生育手术或诊治并发症、合并症的，按规定享受生育医疗费用待遇。

（2）享受生育津贴待遇的条件。参保女职工在其用人单位按时足额缴纳生育保险费期间怀孕生育或实施计划生育手术的，按规定享受产假或计划生育手术休假期间的生育津贴，由生育保险支付。分娩或流产前补缴欠费的，补缴后正常享受生育津贴待遇。

（3）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇，其享受生育医疗费用待遇的起止时间与享受职工基本医疗保险待遇的时间一致。

2.生育医疗费用包含下列费用：

（1）生育的医疗费用。包括参保女职工在孕产期内发生的符合规定的门诊产前检查、终止妊娠、分娩住院期间的医疗费用，诊治妊娠、分娩等产科并发症、合并症的医疗费用；

（2）计划生育的医疗费用。包括参保职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、药物流产、人工流产术或者引产术、皮埋术等发生的医疗费用，以及实施计划生育手术期间诊治并发症、合并症的医疗费用；

（3）法律法规以及国家和自治区规定纳入生育保险支付范围的其他项目费用。

符合国家和自治区规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的生育医疗费用，列入生育保险待遇支出项目；不属于生育保险支付的医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，由基本医疗保险按规定支付。

3.生育医疗费用限额支付标准

（1）参保职工生育或实施计划生育手术的医疗费用实行限额保障。参保男职工的配偶无工作单位的，生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照参保女职工生育医疗费用限额支付标准的50％由生育保险支付。实际发生的符合生育保险待遇支付有关规定的医疗费用低于生育医疗费用限额支付标准的，按实际发生的医疗费用支付。

生育医疗费用限额支付标准

（2）参保女职工在孕产期或实施计划生育手术期间诊治并发症、合并症的医疗费用，按职工基本医疗保险基金支付标准支付，列入生育保险待遇支出项目。

（3）参保女职工在定点医疗机构门诊发生的符合规定的产前检查费用实行限额结算，以生育或实施计划生育的完整医疗过程为一个周期，周期内统筹基金按70％比例报销，不设起付线，统筹基金最高支付限额为1500元，不列入职工医保普通门诊医疗统筹基金年度支付限额。个人负担的医疗费用，可使用职工基本医疗保险个人账户资金支付。